体外膜肺氧合治疗非心脏外科手术后成人心脏骤停的效果解析

发布于:2021-09-23 22:07:17

主堡!坚查筐瘟盘查!!!!生!!旦筮竺鲞笠!!塑£!也』£!型i!!:堕!!!堡!竺!!!!:!!!:塑№:!!

?945-

.临床研究

体外膜肺氧合治疗非心脏外科手术后
成人心脏骤停的效果
黄雷 刘迎午

李彤

胡晓曼段大为

吴鹏

【摘要】

目的探讨常规心肺复苏(CCPR)无效的非心脏外科手术后心脏骤停成人应用体外膜

肺氧合(ECMO)的疗效。方法连续人选2010年1月至2015年1月发生非心脏外科手术后心脏骤 停并在天津市第三中心医院接受ECMO治疗的成人患者25例,对患者的临床资料进行回顾性分析。 患者人选标准:年龄18—75岁;心脏停搏至CCPR时间<5 min;实施CCPR后10 min内未恢复自主循 环,且CCPR时间<90 min。根据患者是否院内死亡,将患者分为死亡组(18例)和存活组(7例),比 较两组患者的临床特征。存活出院的相关因素分析采用Spearman相关分析。结果 心脏骤停的发

病场所中院内占84.O%(21/25),病因中急性心肌梗死占80.0%(20/25)。应用ECMO前,实施 CCPR的时间为40.0(27.5,72.0)min。应用ECMO的时间为72.0(47.5,128.3)h,9例(36.0%)患者成 功撤除ECMO。死亡组的重症监护室住院时间短于存活组[3.0(1.8~7.8)d比16.0(11.0~37.0)d, P<0.01]、24和48 h*均动脉压均低于存活组[分别为(73.2 4-20.1)mmHg(1
mmHg=0.133

kPa)比

(91.1±20.4)mmHg和(63.0±16.7)mmHg比(86.6±18.0)mmHg,P均<0.05]、72 h血小板计数少 于存活组[(57.0±30.1)×109/L比(97.3 4-31.5)X 109/L,P<0.05]。Spearman相关分析显示,应 用ECMO后24 h*均动脉压(r=0.427,P<0.05)、48 h*均动脉压(r=0.558,P<0.05)和72 h血小 板计数(r=0.577,P<0.05)均与存活出院相关。结论对于CCPR无效的非心脏外科手术后心脏骤 停成人,ECMO是一种有效的复苏手段。

【关键词】心脏停搏;心肺复苏术;治*峁
基金项目:天津市卫生计生委重点攻关项目(14KGl 12)

Resuscitation efficacy of extracorporeal membrane oxygenation in

non-postcardiotomy

adult patients

们th

cardiac arrest

Huang Lei,Liu

Center.Tianiin Third Central
Corresponding

Yingwu,Li乃昭,舰Xiaomin,Duan Dawei,Wu&晦Heart Hospitaf.Tianfin 30DJ 7D.∞ina
con

author:Li%昭,Email:litongtj@aliyurL Objective
To evaluate the cardiac

【Abstract】

resuscitation
arrest

efficacy

of

extracorporeal
post

membrane conventional


oxygenation(ECM0)for non—postcardiotomy
cardiopulmonary resuscitation(CCPR).Methods

aduh

patients

failed

We retrospectively analyzed the clinical data of

total of

25 consecutive aduhs who suffered from non.postcardiotomy cardiac arrest and were treated with ECMO post failed CCPR in
our

hospital between January 2010 and January 2015.Inclusion criteria included:1 8

to

75

initiation<5 minutes;no recovery of spontaneous years old;the duration from cardiac arrest to CCPR circulation within 10 min after implementation of standard CCPR.and the length of CCPR<90 minutes. Patients were divided into
outcome

non—survival

group(1 8 cases)and

survival

group(7 cases)based

on

their

and the clinical characteristics were compared.Related factors of survival to discharge in-hospital were analyzed by Spearman correlation analysis.Results Majority of patients(84.0%(21/25))developed cardiac arrest in
our

hospital,mostly

due to

acute

myocardial infarction(80.0%(20/25)).The mean

duration of CCPR prior to ECM0 support was 40.0(27.5.72.0)minutes.The mean duration of ECMO
support was unit

72.0(47.5,128.3)hours and 9 patients(36.0%)were successfully weaned.Intensive
significantly hours after ECMO

care

stay was

shorter(3.0(1.8—7.8)days VS.16.0(11.0—37.0)days,P<0.01),mean
initiation was significantly lower((73.2 4-20.1)mmHg 4-18.0

blood pressure at 24 and 48

(1

mmSg=Q 133

kPa)VS.(91.1 4-20.4)mmng,P<0.05;(63.0 4-167)mmng VS.(86.6

mmng),P<

DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.11.009

作者单位:300170天津市第三中心医院心脏中心 通信作者:李彤,Email:litongtj@aliyun.corn

万方数据

主堡:坚堂笪痘苤查垫!!至!!旦筮竺鲞筮!!翅堡!也』堡!型i!!:盟!!!坐!里!Q!!:!丛:竺№:!1 0.05,respectively)and platelet count at 72 hours after extracorporeal support was significantly lower ((57.0±30.1)×10’/L VS.(97.3±31.5)×109/L,P<0.05)in the non—survivor group than in survival
group.Spearman correlation analysis demonstrated that mean arterial pressure at 24 hours(r=0.427.P<

0.05)and
as an

48

hours(r=0.558,P<0.05),and

platelet count at 72 hours after extracorporeal
to

support(r=
can

0.577.P<0.05)were significantly correlated with survival

discharge.Conclusion

ECM0

be used

effective alternative for refractory cardiac arrest in non.postcardiotomy adult patients.

【Key words】Heart
Fund

arrest;

Cardiopulmonary resuscitation;Treatment outcome

program:Tianjin

Health and Family Planning Commission Key Research

Project(14KGl 12)

非外科术后心脏骤停的发病率逐年升高,有年 轻化趋势,而且其死亡率极高。常规心肺复苏
(conventional
cardiopulmonary

40

cm,下肢血运不良时安装侧路循环。连接预充好 ml,每500 m1人工胶体加普通肝素5

的ECMO动静脉管路,管路预充液为人工胶体
1 000
mg。

resuscitation,CCPR)

效果并不理想,不但自主循环恢复率低,还可能造成 复苏后永久性神经功能损伤,无法恢复原来的生活
方式‘1|。

ECM0的初始流速为3.5~4.0 L/min。*动 力学指标稳定后逐渐减少血管活性药物剂量,维持
*均动脉压在50—60 mmHg(1
mmHg=0.133

kPa)

体外膜肺氧合(extracorporeal

membrane

之间(通过右桡动脉穿刺留置管接压力换能器实时 监测)。根据血气分析指标调整呼吸机、ECMO人工 肺的氧流量和氧浓度,动脉氧分压维持在150—300 mmHg之间。静脉持续泵入普通肝素,维持激活凝
血酶原时间(ACT)在180—220 S之间。

oxygenation,ECMO)是一种改良的人工心肺机,能

在床旁经皮快速置人,并提供接*全部心排量的循 环辅助及气体交换,可作为CCPR无效时心肺复苏 的一种替代方法,并为后续采取病因治疗创造条 件旧J。目前国内有关ECMO治疗非心脏外科手术 后心脏骤停的报道很少。本研究通过回顾本中心* 年的病例资料,对此类患者应用ECMO的效果进行
分析。 资料与方法

应用ECMO期间,实施33~34℃浅低温脑保 护策略至患者苏醒。期间常规使用甘油果糖及襻利 尿剂减轻脑水肿。根据静脉管路负压等指标指导补 液和脱水,必要时补充浓缩红细胞、凝血因子和白蛋 白。酌情使用ECMO超滤或持续肾脏替代治疗维 持水和电解质*衡。所有患者均采用咪达唑仑和吗 啡镇静镇痛,采用压力控制机械通气。根据右桡动 脉血气分析调整呼吸机参数。每天常规通过临床查 体、血管彩超等手段进行肢体血供的评估。每天行 心电图及超声心动图检查评价心功能。 ECMO的撤机标准:超声心动图提示心功能改 善,ECMO流量减至1.0~1.5 L/min后持续6
h以

1.研究对象:连续人选2010年1月至2015年 1月发生tB51脏外科手术后心脏骤停并在天津市第 三中心医院接受ECMO治疗的成人患者25例,对 患者的临床资料进行回顾性分析。研究对象的人选 标准:年龄18~75岁;心脏停搏至CCPR时间<


min;实施CCPR后10 min内未恢复自主循环,且

CCPR时间<90 min。研究对象的排除标准:心脏外

上*动力学稳定,混合静脉血氧饱和度>70%,正
性肌力药物剂量未增加。成功撤机定义为撤机后存 活48 h以上。应用ECMO 3 d内多脏器功能无任何

科手术后发生心脏骤停;不可逆脑死亡或多脏器衰 竭;恶性肿瘤终末期;不可控制的出血;主动脉瓣反 流或主动脉夹层;半年内新发卒中;CCPR后恢复自 主循环,因心原性休克而应用ECMO。 2.试验分组:根据心脏骤停的地点,将患者分 为院内心脏骤停组(21例)和院外心脏骤停组 (4例);根据患者是否院内死亡,将患者分为死亡组 (18例)和存活组(7例)。 3.ECMO的应用:患者家属在应用ECMO前均 签署知情同意书。ECMO采用静脉.动脉插管模式。 分离股动静脉,并在插管前10 min经静脉给予 mg/kg普通肝素。股动脉插管深度为插管侧孔 后5~8 cm,股静脉插管深度为插管侧孔后30~
0.5

改善、出现无法控制的大出血或脑死亡时,考虑终止 体外生命支持。 4.其他治疗:复苏成功(指应用ECMO后恢复 自主心跳∞1)后,立即查找病因,并采取相应治疗。 考虑病因为心原性,则立即行冠状动脉造影(必要 时肺动脉造影)及介人治疗。术后继续体外生命支 持。必要时可同时应用主动脉内球囊反搏
(intra—aortic balloonpump,IABP)、持续肾脏替代治 疗(continuous 官支持治疗。 5.神经系统结局:采用大脑功能分级(cerebral
renal replace

therapy,CRRT)等多器

万方数据

史堡!坠查笪痘苤查!!!!生!!旦筮竺鲞筮!!塑垦!也』£!型i!!:盟!!!坐!竺!Q!!:!!!:丝№:!!

performance

classification,CPC)评分评价神经系统

表1

院内与院外心脏骤停组临床资料的比较

结局,神经系统功能良好指CPC评分为1分(良好) 或2分(轻度* 6.统计学分析:采用SPSS 13.0软件进行统计 学分析。正态分布的计量资料以元±s表示,偏态分 布的计量资料以M(Q。,Q,)表示。正态分布且方差 齐的计量资料,两组之间的比较采用独立样本 t检验;正态分布且方差不齐的计量资料,两组之间 的比较采用t r检验。偏态分布的计量资料两组之间 的比较采用Mann.Whitney U检验。计数资料以率 或构成比表示,两组之间的比较采用Fisher确切概 率法。存活出院的相关因素分析采用Spearman相 关分析。采用双侧检验,P<0.05为差异有统计学
意义。 结 果

1.临床基本资料:患者年龄(57.6±14.2)岁, 男性19例(占76.0%)。体重指数为(26.6±2.7) kg/m2。合并糖尿病、高血压、陈旧心肌梗死病史的
比例分别为28.0%(7/25)、44.0%(1 1/25)和

28.0%(7/25)。院内心脏骤停共21例(占 84.0%)。原发病包括急性心肌梗死20例(占 80.0%)、重症肺炎2例(占8.0%)、大面积肺栓塞 2例(占8.0%)和致死性哮喘1例(占4.0%)。急 性心肌梗死患者的肌酸激酶同工酶(CK—MB)峰值
为468(284~1 030)U/L,均接受急诊经皮冠状动脉
注:CCPR:常规心肺复苏,ECMO:体外膜肺氧合,MBP:*均动脉 压,IABP:主动脉内球囊反搏,CRRT:持续肾脏替代治疗;1
0.133 mmHg=

kPa;8以x±s表示,“以例(%)表示,。以M(Ql,Q3)表示

意义(P<0.05或0.01)。

介人治疗,症状一球囊扩张时间为(6.6±2.1)h,治疗 后罪犯血管血流均恢复至TIMI 3级。
ECMO前CCPR时间为40.0(27.5,72.0)min。 应用ECMO前心律包括室性心动过速或心室颤动

3.存活组与死亡组的比较:两组临床资料的比 较见表2,存活组重症监护室住院时间长于存活组
(P<0.01)。

两组应用ECMO后不同时间点的理化检查资 料比较见表3。与死亡组比较,存活组患者应用
ECMO 72

18例(占72.0%)、无脉电活动5例(占20.0%)和 心脏停搏2例(占8.0%)。应用ECMO场所包括急 诊抢救室11例(占44.0%)、重症监护室11例(占 44.0%)和导管室3例(占12.O%)。应用ECMO、 机械通气和重症监护室住院时间分别为72.o
(47.5,128.3)h、44.5(12.0,87.0)h和5(2,15)d。

24和48 h后*均动脉压较高,应用ECMO

h后血小板计数也较高(P均<0.05);其余项目 Spearman相关分析显示,应用ECMO后24 h*

差异无统计学意义(P均>0.05)。

均动脉压(r=0.427,P<0.05)、48 h*均动脉压 (r=0.558,P<0.05)和72 h血小板计数(r=

联合使用IABP和CRRT的比例分别为60.0% (15/25)和56.0%(14/25)。成功撤机9例(占 36.0%)。在存活出院的7例患者中,神经系统功能
良好者6例。

0.577,P<0.05)均与存活出院相关。
讨 论

2.院内与院外心脏骤停组的比较(表1):两组 临床资料的比较见表1。两组之间的年龄、应用 ECMO后心率和重症监护室住院时间差异均有统计
学意义,原发病和应用IABP比例差异也有统计学

在Framingham心脏研究的20年随访中,研究 对象13%的死亡原因为心脏骤停,其中80%由冠状 动脉疾病所致…。国内流行病学研究表明,心脏性 猝死的主要发病场所为院前(占65%),主要人群为

万方数据

主堡!坠鱼笪痘盘查!Q!!生!!旦箜丝鲞筮!!翅g!也!堡型i!!:盟!!!墅!竺!Q!!,!!!:丝塑!:!!
表2存活组与死亡组I临床资料的比较

流行病学特点。传统心肺复苏始于20世纪60年代, 旨在维持循环和通气至威胁生命的问题得到纠正或 逆转。然而,即使是高质量的胸外按压,其产生的心 排量也仅相当于正常的25%一30%163,恢复自主循 环的效果并不理想。国外研究显示,院外心脏骤停后 自主循环恢复率仅7.2%,存活出院率为5.6%¨1。 体外循环支持下的自主心跳恢复不同于 CCPR,前者是在解除心室负荷和体循环压力后恢复 心跳,类似于心外科术中心脏停跳后复跳,对心功能 储备要求不高,因此自主心跳恢复率更高。早期动 物模型证实,将ECMO紧急心肺转流作为心肺复苏 替代方式可行、有效旧J。此后,有学者报道急诊室 应用ECMO抢救院外心脏骤停患者成功的经
验【9‘1 01。多项观察性研究显示,对非心脏外科术后

院外或院内心脏骤停,ECMO复苏成功率均显著高
于CCPRp'11‘16 J。同时,获得良好神经功能的复苏时

间窗得到扩展011,17-18],早期启用ECMO时神经功能 良好生存率可达40%~50%L2曩11 J。采用倾向评分 匹配校正混杂因素后,ECMO的短期和长期生存获
益仍多于CCPR 019-22]。目、前的美国心脏协会(AHA)
注:CCPR:常规心肺复苏,ECMO:体外膜肺氧合,IHCA:院内心 脏骤停,IABP:主动脉内球囊反搏,CRRT:持续肾脏替代治疗;8以 i士s表示,b以例(%)表示,。以M(Q,,Q3)表示

指南推荐,对于有快速启用ECMO经验的中心,可 将ECMO复苏作为发病时间短、病因可逆或等待心 脏移植患者的一种潜在支持手段¨7]。截至2015 年,体外生命支持组织(El_SO)公布的全球成人

55岁以上的中老年人‘51。本研究数据也有相似的

表3存活组与死亡组应用ECMO后不同时间点的理化检查资料比较

注:MBP:*均动脉压,WBCC:白细胞计数,Hb:血红蛋白,PLT:血小板,ALB:白蛋白,ALT:丙氨酸氨基转移酶,BUN:血清尿素氮,Cr:血清 肌酐,CK—MB:肌酸激酶同工酶,PC02:动脉二氧化碳分压,P02:动脉氧分压,Lac:动脉血乳酸,LVEF:左心室射血分数;8以i±s表示,6以 M(Q1,Q3)表示;与死亡组比较,cp<O.05

万方数据

空堡!坚堡笪痘苤壹!!!!生!!旦筮竺鲞筮!!翅g!也』垡!旦i!!:盟!!!里!竺!!!!:y!!:丝盟!:!!

ECMO复苏患者为1 657例,复苏成功率为39%,出

和较短低灌注时间[34-35]与较高生存率有关。 Anselmi等∞刮认为,启用ECMO前的急性生理评分、 动脉血乳酸水*、体温和30 d病死率有关。Park 等∞7’通过多因素回归分析发现,年龄≤66岁、可电 复律心律、低灌注时间≤38 min、ECMO建立后脉压
差>24 mmHg和SOFA评分≤14分是存活出院的

院存活率为28%。一项荟萃分析表明,成人ECMO
复苏前的CCPR*均时间为48 min旧31。阜外心血

管病医院和北京安贞医院的研究显示,院内心脏骤 停患者实施ECMO复苏后,自主循环恢复率分别高 达91%和100%,无神经系统缺陷的存活出院率分 别达36.4%和48.1%,这两家医院的病例均以心脏 外科术后心脏骤停为主L24。25 J。广州中山医院的 ECMO成功率高达68.7%,但重症爆发性心肌炎所 占比例较高(占43.7%)心6I。本研究的对象为非心 脏外科手术后心脏骤停患者,原发病涉及急性大面 积心肌梗死、大块肺栓塞、重症肺炎和致死性哮喘等
心肺原发性疾病,原发疾病的潜在不可逆性和更长

独立预测因素,据此构建的评分模型对早期预后判 断有较高的敏感度和特异度。本研究发现应用
ECMO后24和48 h*均动脉压与患者存活出院有

关,成功撤除ECMO后存活出院的可能性很大。由 于研究样本量小,本研究未再对相关因素进一步做 多因素回归分析。 总之,本研究结果表明ECMO可作为CCPR无 效时非心脏外科手术后成人心脏骤停的有效复苏手 段。其救治效果受医生水*、医患关系、院前急救和 院内救治等多种因素的综合影响。通过积极完善 ECMO复苏的救治体系并提高对预后的预判能力, 有望提高ECMO的有效使用率和救治成功率。
利益冲突无

低灌注时间给抢救带来了挑战。 ECMO前的低灌注时间是影响生存率和神经系 统结局的一项重要因素旧7I。多项研究结果表明,当 CCPR持续时间超过30 min时,复苏成功率急剧降 低‘28。29j。研究显示,CCPR持续时间60 min可作为 判断短期预后的最佳时间点;在CCPR持续时间<
60

min时,低灌注时间越短,ECMO撤机率和存活出
l Matos

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we

emergently

revascularize

occluded

coronaries membrane

arrest?:rapid. and intra—arrest

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cardiopulmonary

resuscitation

using

CCPR时间差异无统计学意义,分析原因时发现4 例院外心脏骤停患者中2例为外院重症H1N1肺炎
患者,转运至我院途中出现心脏骤停。此外,院外心

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cardarelli

(本文编辑:卢全)

MG,

Young

万方数据


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